ناحيه مقاومت بسيج خراسان رضوي
مركز مقاومت بسيج ادارات كل
حوزه مقاومت بسيج شهيد رجايي
پايگاه مقاومت بسيج شهيد مطهري
شماره پرونده :.............................
بسمه تعالي
ثبت سوابق بسيجيان در رده هاي مقاومت بسيج
جمهوري اسلامي ايران
نام...............................نام خانوادگي....................................................نام پدر.............................شماره شناسنامه.................
| مدت به ساعت | نوع فعاليت انجام شده وتوضيحات ضروري | تاریخ |
| 13../../.. | ||
| 13../../.. | ||
| 13../../.. |
.
.
| خدمات ارائه شده آموزشی | ||
| میزان | نوع | تاریخ |
| 13../../.. | ||
| 13../../.. | ||
.
.
آدرس و شماره تلفني كه بتوان با فرد در اسرع وقت تماس گرفت...............................................................................امضاء..........
صحت مندرجات فوق تائيد مي گردد
فرمانده پايگاه مقاومت بسيج دانشگاه..................مدير پرسنلي حوزه مقاومت بسيج.......................فرمانده حوزه مقاومت بسيج...................